Недержание мочи у людей пожилого возраста

Недержание мочи у людей пожилого гериатрического возраста — это непростое негативное явление с медицинской, личной, общественной точки зрения. Частота проявления недержания изменяется соответственно условиям и составляет 6-16% от всего взрослого населения, живущего дома, 21-35% от числа госпитализированных, до 60-80% в домах престарелых. Часто недержание мочи связано со значительными медицинскими заболеваниями, включая введение постоянного катетера в мочевой пузырь, циститы, уросепсис, пролежни и падения.

Недержание мочи также сопровождается тяжелыми психологическими переживаниями, включая страх,депрессию, замкнутость, влияет на половые функции. Годовая стоимость медицинских процедур, связанных с лечением недержания мочи, только в США достигает 16 миллиардов долларов. Одновременно существует склонность пренебрегать лечением заболевания — около половины больных не разговаривают со своими врачами о данной проблеме, со своей стороны, у врачей существует тенденция не задавать вопросы на данную тему.

Основой отношения к явлению недержания со стороны врача и пациента является понимание, что недержание это не обязательный признак старения. Процесс проверки указывает на способы лечения, давая шанс на излечение или значительное улучшение в результате в 2/3 случаев и положительные изменения у остальных пациентов. Процесс проверки также позволяет установить необходимость проведения инвазивных проверок или назначить консультацию специалиста, что является ключевым вопросом в группе мужчин и женщин пожилого возраста, включающую пациентов в нестабильном состоянии (Frail Elderly) с сильными сопутствующими проблемами.

Таким образом, в каждом возрасте контроль над мочеиспусканием зависит не только от правильного функционирования мочевыводящей системы, но и от других важных факторов, как интеллектуальное состояние, мотивация и мануальные возможности, что тоже должно быть принято во внимание.

Кроме того, нижний отдел мочевыводящей системы изменяется с возрастом. Возможность сокращения мышцы детрузор, вместимость мочевого пузыря, способность задерживать мочеиспускание снижается с годами у обоих полов. У мужчин с годами увеличивается предстательная железа, что требует уродинамического вмешательства у половины мужчин в возрасте старше 50 лет. У обоих полов частота нежелательных спазмов мышцы детрузор возрастает с годами одновременно с увеличением остаточной мочи в количестве 50-100 см3.

С возрастом количество мочи, производимой в ночные часы, увеличивается, и этот факт вместе с нарушениями сна часто встречается у людей пожилого возраста, приводит к никтурии. Также на клеточном уровне в мышце детрузор имеют место изменения на уровне ультраструктуры в Dense Band Pattern и в Disjunction Pattern, приводящие к снижению возможности сокращения детрузора, с одной стороны, и повышением явления нежелательного сокращения мышцы детрузор, с другой стороны, соответственно.

Ни один из упомянутых факторов не ведет прямо к недержанию мочи, а считаются только поддерживающими факторами.

Таким образом, в группе женщин и мужчин пожилого возраста, присутствие одного или более поддерживающих факторов в конце концов приводит к образованию какого-либо еще патологического состояния, кроме недержания мочи, или неправильное сочетание препаратов могут привести к временному недержанию мочи (Transient Incontinence).

В таком случае, если убирают фактор, ведущий к недержанию, не относящийся к мочевыводящей системе, то проблема недержания мочи решена. Например, женщина с нарушениями походки вследствие артрита бедренного сустава страдает частыми мочеиспусканиями, утечка мочи может произойти из-за спешки при нарушении движения. Лечение артрита с улучшением подвижности приведет и к излечению недержания мочи.

Причины временного недержания мочи разнообразны, многие из них обратимы. Их легко запомнить по сокращению слова «Diappers»

Недержание мочи является временным у 30% гериатрического населения, проживающего дома, у 50% населения домов престарелых. При помощи идентификации одной или нескольких причин временного недержания мочи, возможно вылечить подтекание мочи в большинстве случаев.

Хроническое недержание мочи

Хроническое недержание мочи (Established Incontinence) вызывается причинами, не связанными с мочевыводящей системой, главным образом, нарушение сознания или подвижности или из-за нарушений непосредственно в самой мочевыводящей системе, включающих:

1. повышенную активность мышцы детрузор DO (Detrusor Overactivity),
2. подтекание мочи во время напряжения,
3. непроходимость на выходе их мочевого пузыря,
4. сниженная активность мышцы детрузор.

DO в группе людей пожилого возраста бывает двух видов. В первом способность мочевого пузыря сокращаться сохранена, во втором — поражена. Сочетание DO и нарушения сокращения мочевого пузыря называется DHIC (Detrusor Hyperactivity with Impared Contractility)- наиболее частая причина DO в пожилом возрасте. DHIC влияет следующим образом: первичное — из-за слабости мышц мочевого пузыря часто развивается задержка мочи, и вторичное — DHIC трудно дифференцировать от других причин недержания мочи.

Например, если сокращение мочевого пузыря вызывается как провокация кашлем, и из-за слабости сокращения его невозможно измерить. Возможно ошибочно принять его за подтекание мочи при напряжении. Так как DHIC проявляется как частое и повышенное мочеиспускание, слабость струи мочи и количество остаточной мочи велико, это может привести у мужчин к ошибочной диагностике обструкции выхода мочевого пузыря. В дополнение к этому, дача антихолинергетиков для DO в случае DHIC может с легкостью вызвать задержку мочи.

Показания к диагностике

Течение диагностики для проверки недержания мочи в пожилом возрасте отличается от проведения подобной проверки в более молодом возрасте по следующим соображениям:

1.   Как было упомянуто выше, большинство случаев, ведущих к недержанию мочи, не связаны с мочевыводящей системой, а мочевой пузырь просто ослаблен. Как, например, в случае мозгового инсульта, при ограниченной подвижности по причине перелома бедренного сустава и пр;

2.   Качество ущерба функций нижней части мочевыводящей системы может происходить по причине возраста, включая возможность DHIC;

3.  В пожилом возрасте недержание мочи может быть вызвано сочетанием различных болезней, например: спондилез, инсульт головного мозга, деменция, болезнь Паркинсона и пр. Таким образом, оптимальное лечение не направлено на лечение на нижнего отдела мочевыводящей системы, а является более индивидуальным.

История болезни и симптомы

Недержание мочи у людей пожилого возраста и ориентация на симптомы со стороны нижнего отдела мочевыводящей системы с целью проверки уже давно доказана как неэффективная, когда Bates и коллеги определили, что the Bladder is a Unreliable Witness. Это утверждение верно и сейчас по отношению к людям очень пожилого возраста, полагающее уменьшить отчеты о нарушениях мочевыделения и контролем над мочой. В частности, когда у них также есть когнитивные нарушения, эти данные снижают эффективность и достоверность сбора анамнеза у престарелых.

С одной стороны, проведение у престарелых людей инвазивных проверок, как, например, уродинамическая проверка, не всегда доступны, являются возможными для проведения или желательными. В ряде исследованийбыла проверена эффективность проверок симптомов по отдельности у мужчин и женщин. У женщин вопрос был сфокусирован на различии между недержанием мочи с усилием и недержанием при сдерживании из-за чрезмерной активности детрузора. Hilton и Stanton дали отчет, что группа из 100 женщин в возрасте выше 75 лет, с неспецифическими симптомами, с точки зрения двух проверок. Bent и коллеги  обнаружили, что существует высокая чувствительность к симптомам недержания мочи при усилии задержать мочу, но специфичность низкая.

У мужчин, как уже было сказано выше, главной проблемой было дифференцировать между найденной непроходимостью мочевого пузыря и сниженной активностью мышцы детрузор, повышенной активностью мышцы детрузор и без нее. Возможность прогнозов по симптомам в этой теме достаточно низкая. С другой стороны, проверка важна, если мы стремимся к точности диагностики или лечения. Каждый раз, когда не говорится об операционном решении лечения, и влияние неправильного диагноза не является угрозой здоровью пациента надо, тем не менее, положиться на симптоматологию с целью найти верное лечение.

В течение взятия анамнеза следует искать причины недержания мочи, включая список лекарств без рецепта врача и функциональные ограничения.

С этим, важно помнить следующее:

•  Сбор анамнеза в пожилом возрасте может быть осложнен по причинам плохого слуха, проблем памяти, других сопутствующих медицинских проблем;

•  Следует получить список лекарств, принимаемых пациентом;

•  У большинства пациентов старше 65 лет есть, по меньшей мере, одно хроническое заболевание, поэтому надо получить как можно более полную информацию обо всех медицинских и функциональных факторах, которые могут повлиять на выделение мочи.

• Два пункта, касающихся процесса диагностики, очень важны. Первое — DO у населения пожилого возраста проявляется чувство Precipitancy, простыми словами, чувство немедленной необходимости мочеиспускания, без предварительного предупреждения, приводящее, как правило, к Precipitant Leakage, со значительным недержанием мочи, которое трудно остановить, и оно не зависит обычно он физических усилий. Второе — причиной ноктурии у людей пожилого возраста может одна или больше причин:

•  Выработка большего количества мочи в ночное время;

• Нарушения сна;

• Нарушения функций мочевого пузыря.

Важным инструментом диагностирования недержания мочи в общем и никтурии в частности — ведение дневника мочеиспускания (Voiding Diary) в течение 2-3 суток, документирующего потребление жидкостей, мочеиспускание и случаи недержания мочи.

В. Физикальные проверки

Как при сборе анамнеза, физическая проверка включает возможные негативные предпосылки ведущие к заболеванию и оценку функциональных возможностей пациента. Вместе с тем, большей частью исследование сосредоточено на проверке нижнего отдела мочевыводящей системы.

Ректальная проверка

Ректальные проверки пожилого пациента с недержанием мочи разнообразны. Не только оценка увеличенной предстательной железы у мужчин, но и исключение карциномы предстательной железы, проверка сосредоточена на исследовании тонуса анального сфинктера и его способности к сознательному сокращению, для исключения поражения нервной системы в сакральном отделе. Для этого же проводится проверка бульбокавернозного рефлекса.

Кроме того, следует исключить Stool Impaction, который может вызывать недержание мочи, или исключить наличие рака прямой кишки.

Проверка малого таза

Женщинам нужно провести проверку малого таза. По следующим причинам:
1. Atrophic Urethritis Atrophic Vaginitis могут являться причиной или ухудшить течение заболевания недержания мочи.
2. Во время проверки нужно оценить способность сокращения мышц дна таза и, в соответствии с этим, планировать лечение.
3. Многие пожилые женщины несерьезно относятся к постоянному гинекологическому наблюдению. Проверка таза с взятием Pap-Smear может исключить наличие опухолей шейки матки.
4. Опущение органов малого таза, особенно опущение мочевого пузыря, важная причина подтекания мочи, с одной стороны, или нарушения опорожнение мочевого пузыря, с другой стороны.
5. В рамках проверки проводятся провокативные тесты для исключения подтекания мочи во время напряжения, включая кашель и пробу Вальсальвы. Если есть опущение влагалища, необходимо добиться опущения влагалища во время проверки с помощью пальца или с помощью Pessary для исключения Concealed Stress Urinary Incontinence.

Неврологическая проверка

Также нужно провести направленную неврологическую проверку для исключения поражения нервной системы как причины подтекания мочи. Проверка включает проверку перианальной области на чувствительность к боли и тактильную чувствительность. Как упомянуто выше, проверка тонуса анального сфинктера и способность к произвольному сокращению, вызывание бульбакавернозного рефлекса
С. Оценка остаточной мочи в мочевом пузыре.
Оценка остаточной мочи в мочевом пузыре после достаточного опорожнения дает информацию об эффективности опорожнения и риске гидронефроза, почечного и инфекционного поражения. Кроме того, Overflow Incontinence как возможный фактор недержания. Хотя можно провести проверку с помощью катетера, предпочтительным способом является ультразвуковая проверка. Следует помнить, что вздутый живот или Stool Impaction, типичные для пожилых людей, могут затруднить проведение ультразвукового обследования..
D. Лабораторные проверки
Многообразные факторы, ведущие к недержанию мочи у людей пожилого возраста, могут быть выявлены при лабораторном анализе и являются обратимыми.
Например, нарушение концентрации натрия в крови могут привести к изменениям состояния сознания, несбалансированный сахарный диабет может привести к осмотическому диурезу, увеличенное количество кальция в крови может явиться причиной спутанности сознания и повышенного диуреза, и тд. Надо проводить проверки функции почек у всех пациентов, особенно у пациентов с большим количеством остаточной мочи.

В дополнение к этому, общий анализ мочи предназначен для выявления инфекций, гематурии и глюкозурии. Вместе с тем, важно подчеркнуть, что пожилые люди часто страдают от асимптоматической бактериурии, которая не вызывает недержание мочи и не требует лечения, кроме тех больных, у которых недавно появилось подтекание или сопровождается температурой, жжением при мочеиспускании. Наличие пиурии без бактериурии намекает на возможность заражения туберкулезом, так как гериатрическое население, особенно в домах престарелых, может быть резервуаром туберкулезных микробов.

Гематурия может быть вызвана воспалениями, опухолями, камнями мочевыводящей системы и пр. Наличие гематурии обязывает провести посев мочи и проверки по визуализации мочевыводящей системы, а также провести цитологический анализ мочи.

Е. Имиджинговая проверка

Нет специфической имиджинговой проверки в рамках обследования пациента с недержанием мочи. Выбор определенной диагностической процедуры зависит от клинического состояния и лечебных возможностей. Ультразвуковое обследование почек и мочевыводящих путей дают информацию об объеме мочевого пузыря, количестве остаточной мочи после опорожнения мочевого пузыря, увеличении предстательной железы, гидронефрозе, гидроуретере, камнях или опухолях мочевыводящей системы.

Установление эмпирического диагноза

После исключения причин, вызывающих временное недержание мочи, нет оптимального диагностического подхода для установления диагноза постоянного недержания мочи.. В прошлом рекомендовалось проводить Bedside (Eyeball) Cystometry, хотя эта проверка в действительности не обладает достаточной диагностической ценностью по причинам неспособности определить DHIC или исключить поражение непроходимости, первым шагом для определения случаев Overflow Incontenince с большим количеством остаточной мочи (более 400 смЗ).

По причинам того, что из-за большого количества остаточной мочи может возникнуть непроходимость и снижение активности детрузора, существует необходимость дополнительной проверки только в тех случаях, результаты проверки которых повлияли на лечение; в других случаях рекомендуется предложить постоянный или переменный катетер, исходя из случая. (90-95%), в которых не обнаружено большого количества остаточной мочи, продолжение обследований зависит от пола пациента. У женщин обструктивные нарушения редки.

Дифференциальный диагноз между подтеканием мочи при напряжении и DO. Если не планируется хирургическое лечение, диагноз устанавливается исключительно на клинических данных. Напротив, у мужчин, подтекание мочи при напряжении редкое состояние. Дифференциальный диагноз проводится между обструкцией на выходе из мочевого пузыря и DO.

Следующий этап — выполнение проверки «струя мочи» (Uroflowmetry), если струя не нарушена, то ставится диагноз DO. В случаях большого количества остаточной мочи, есть необходимость применения ультразвукового обследования мочевыводящих путей, кроме гидронефроза. Продолжение обследований мужчин оправдано только в тех случаях, если больной кандидат на операцию в случае доказанной обструкции. В большинстве случаев желательно пробное лечение антихолинергическими препаратами, если объем остаточной мочи небольшой, примерно 150 смЗ.

Подобный подход используется у мужчин с когнитивными нарушениями, за которыми есть возможность постоянно наблюдать. Например, госпитализированными престарелыми. С другой стороны, у мужчин, у которых нет DO, или эмпирическое лечение не достигло результатов, или у больных с когнитивными нарушениями, за которыми невозможно вести постоянную проверку, нужно провести уродинамическое исследование.

Проведение Multichannel Urodynamic Evaluation оправдано только в тех случаях, если патологические находки повлияют на дальнейшее лечение, особенно хирургическое.